Liebe Kolleginnen und Kollegen der Pflege,
in unseren letzten zwei Newsletter, die an die Themenreihe „Pflegeprozess“ anschlossen, haben wir uns dem Thema „Berichtswesen“ gewidmet, denn der Bericht ist das wichtigste Element in der Durchführung des Pflegeprozesses und ist entscheidend für die Kommunikation zwischen Pflege, Ärztinnen und Ärzten, Apotheken, Therapeutinnen und Therapeuten und anderen Instanzen, die für die Versorgung Pflegebedürftiger eine Rolle spielen. Zum Abschluss dieser Newsletterreihe zum Thema Berichtswesen blicken wir auf die häufigsten Fehler bei der Berichterstellung und wie sie zu vermeiden sind, um ein optimales Ergebnis in der Pflegesituation zu erreichen.
Wichtiger Hinweis: In wenigen Wochen startet unsere hybride Schulung „Strukturmodell Teil 2: richtig berichtet“. Am Mittwoch, den 07.082024 in der Zeit von 10.00 Uhr bis ca. 13.00 Uhr können Sie wahlweise an unserem Firmenstandort im niedersächsischen Garrel oder per Zoom-Meeting daran teilnehmen.
Hierin zeigen wir Ihnen praxisnah und detailliert, wie Sie präzise und vollständige Pflegeberichte erstellen. Vertiefen Sie Ihr Wissen durch praktische Übungen und erhalten Sie direktes Feedback. Verbessern Sie die Qualität Ihrer Dokumentation und tragen Sie somit zur besseren Pflegequalität bei. Erfahren Sie, wie Sie durch korrekte Dokumentation rechtliche Risiken minimieren.
Beleuchten wir nun die häufigsten Fehler bei der Erstellung des Berichts:
- Unvollständige Informationen: Wichtige Daten zur Historie oder durchgeführte Maßnahmen fehlen oft.
Tipp: Schauen Sie sich die letzten Berichte genau an und machen Sie sich mit den konkreten Maßnahmenplänen vertraut. - Unklare Formulierungen: vage oder missverständliche Beschreibungen können zu Fehlinterpretationen führen.
Tipp: Schreiben Sie präzise und konkret. Vermeiden Sie Fachjargon und erklären Sie medizinische Begriffe, wenn nötig. Nutzen Sie hilfreiche W-Fragen: Was ist wann wie genau passiert? - Subjektive Aussagen: Persönliche Meinungen oder Bewertungen haben in einem Pflegebericht nichts zu suchen.
Tipp: Beschreiben Sie beobachtbare Fakten, Zustandsbeschreibung und die Reaktionen der Klienten. - Fehlende Aktualisierungen: Pflegeberichte müssen regelmäßig aktualisiert werden, um den aktuellen Zustand des Patienten widerzuspiegeln.
Tipp: Definieren Sie feste Zeiten für die Pflegeberichte und machen Sie dies zur Routine. - Absprachen finden ausschließlich mündlich statt: ist dies der Fall, kann es passieren, dass mögliche relevante Fakten nicht dokumentiert sind.
Tipp: Erledigen Sie die Übergabe am PC und tragen Sie fehlende Informationen sofort in die Pflegedokumentation ein. - Unleserliche Handschrift: Dies kann zu Missverständnissen und Fehlern in der Pflege führen.
Tipp: Nutzen Sie, wenn möglich, elektronische Dokumentationssysteme oder schreiben Sie sorgfältig und leserlich. - Nutzung des Berichts für einrichtungsinterne Belange und Beschwerden über Kolleginnen und Kollegen: Derartige Vorgänge sind durchaus gelegentlich der Fall, gehören aber nicht in den Pflegebericht.
Tipp: Achten Sie darauf, dass der Pflegebericht ausschließlich für die Belange des Klienten genutzt wird. - Abweichungen aus der Tagesstruktur werden unzureichend dokumentiert: gerade derartige Abweichungen können innerhalb des Berichts hilfreich sein, um Zusammenhänge einordnen zu können.
Tipp: Achten Sie auf eine handlungsleitende Dokumentation
Diese und noch viel mehr nützliche Hinweise, Empfehlungen und Tipps erfahren Sie auch in unserer Schulung „Strukturmodell Teil 2: richtig berichtet“ am 07.08.2024 – online oder live bei uns in Garrel.
Hier außerdem noch einige wichtige Tipps zur Qualitätssicherung:
Fortbildung: Nehmen Sie regelmäßig an Schulungen zur Dokumentation teil.
Feedbackkultur: Fördern Sie eine offene Feedbackkultur im Team, um kontinuierlich die Qualität der Pflegeberichte zu verbessern.
Regelmäßige Überprüfungen: Führen Sie interne Audits durch, um die Qualität der Pflegeberichte zu überprüfen und zu verbessern.
Dies sind nur einige wesentliche Punkte, die es im Berichtswesen zu berücksichtigen gilt, um die Pflegequalität stetig zu verbessern.
Ihr DM7-Team
Leitung Schulung & Seminare
Regina Repp
rr@dm-edv.de
+49 4474-9480 9401
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